J. Slimobich me animaba hace ya más de 10 años para que entrase en el campo de Voluntad de enfermo. Mi actividad como psicoanalista del CEF y medico especialista en Medicina Intensiva se prestaba a ello.

Recogí el testimonio viviente mediante dispositivos fonatorios de pacientes conectados a ventilación mecánica prolongada en casos tipo como el S. de Guillan-Barré (1). Así mismo percibí la importancia de la subjetividad  en las patologías orgánicas graves y desde hace 2 años se realiza un Practicum en colaboración  con la Facultad de Psicología de Granada en el Servicio de Medicina Intensiva  del  H. G. E Virgen de las Nieves y que tiene por cometido la importancia del sujeto en las patologías orgánicas graves “objetivo también de un curso de Experto que está en marcha”.

Así pues, no me extrañó nada que hace unos años Diego Gracia trajese a colación una expresión de Lain Entralgo que afirmaba “que una de las máximas conquistas de la medicina del siglo XX fue la introducción del sujeto en la medicina, y que esto por si solo definía el impacto de la obra de Freud.

Es decir lo que afirmaba Lain es que Freud es el gran introductor del sujeto en la medicina (no estaría afirmando que Freud es el introductor del sujeto en el mundo, que como sabemos fue  Descartes). Desde o después de Freud, la medicina comienza a ver al enfermo, no como paciente sino como sujeto pato-geneticamente activo, y por tanto como creador o modulador al menos de su enfermedad.

Desde el campo de la Bioética se diría que la enfermedad  no solo consta de hechos, sino también de valores; no solo se tiene, se es o se padece, sino también se hace y se crea.

Esto que ha tenido implicaciones éticas y legales se ha traducido como la importancia de conocer el punto de vista del enfermo o su participación en la toma de decisiones.

Se resume en el Consentimiento Informado y el documento legal más representativo del mismo es la Ley Básica de Autonomía del paciente del 14 Nov/2002 que se complementa con el añadido de  “Derechos y obligaciones del paciente en materia de información y documentación clínica”.

Ahora bien ¿Qué es lo que llamamos sujeto? Esta pregunta se hace necesaria en tanto en cuando el científico puede olvidar sin mayor perjuicio al sujeto requerido por la operación critica, en el sentido Kantiano.

Hace poco, concretamente, el 21 de Septiembre  del año en curso, Juan Abarca Cidon publicaba un articulo en un periódico de tirada nacional que llevaba por titulo “Mitos sobre la Sanidad Privada” y allí y en defensa de la Sanidad  Privada se afirmaba que: “Lo único que es valido y objetivo para determinar la calidad en sanidad son los resultados sanitarios, y que hoy por hoy, -continuaba afirmando el autor,- no hay ninguna institución publica y si las hay privadas que lo exponen públicamente”. Continuaba afirmando que ni siquiera sirve como indicador, el índice de satisfacción de los usuarios, precisamente por su subjetividad.

Acababa afirmando: “El único análisis valido que se  puede  hacer es por especialidades, bien por la morbilidad y mortalidad de los procesos o bien por el pronostico y la evolución de las enfermedades.

Aunque estoy bien lejos de ratificar la opinión del autor con respecto a la diferencia de Sanidad Privada – Sanidad Publica- más bien observo una homogeneidad en ambas, al menos con respecto a su ideal de validación científica –  me interesa resaltar qué pronto la subjetividad ha quedado invalidada frente al análisis objetivo de los resultados en sanidad.

Donde queda la tan cacareada “Unicidad del paciente” significando que todo paciente debe ser tratado como un individuo concreto, con su propia historia personal, con sus atributos, necesidades y deseos únicos. Y donde queda también que el paciente debe ser tratado en su “globalidad” como una personalidad compleja y total que desborda las actitudes reduccionista que restringen al paciente a su dolencia o a su sintomatología.

Lo que está en juego aquí, en la concepción de la Bioética, es la concepción animista que afirma que cada ser viviente tiene un alma propia perfectamente individuada. Individuación del alma que invade la noción de sujeto a través de los siglos , hasta llegar a Locke quien llega a derivar al termino sujeto del concepto de persona en relación directa con una conciencia capaz de sentirse una, a pesar de la extrema diversidad de las condiciones que atraviesa.

Esto último ha llegado a ser el sentido común de la palabra sujeto.

Muy lejos del sujeto del significante inventado por Lacan, que ante todo no es Uno, limitándose a atar o vincular significantes.

También en la tradición filosófica, existen sujetos que no se confunden con ningún ser humano individualizado, ejemplo de ello son:
a) el sujeto transcendente de Kant o b) el intelecto posible del averroísmo latino.
Se trata de sujetos en el sentido fuerte del término – agentes del pensamiento – sin que se puedan confundir con una persona cualquiera. Son condiciones para que se piense algo y nada más.

El sujeto lacaniano definido como representado por un significante para otro significante se  encontraría localizado entre la materialidad de los significantes sin sentido y la espiritualidad de las significaciones  que pueblan el sentido. Como tal lo puedo distinguir, pero no lo puedo separar, ni aislar. Carece de identidad y reflexividad. A este sujeto apuntamos cuando decimos: “El sujeto en las patologías orgánicas graves”, sujeto que se distingue de la función psíquica y de la psicológica en tanto nebulosas barridas por el discurso de la ciencia. Por último, una mención al segundo titulo de la ponencia “La importancia de sostener la vacilación en casos extremos”.

En la toma de decisiones orientadas por la Bioética es importante reseñar un momento que vacila entre dos cursos de acción extremos, un ejemplo sería: entre la limitación del esfuerzo terapéutico con retirada de los medios de soporte vital y el encarnizamiento terapéutico, aumentando los medios de soporte vital hasta la futilidad.

Se comprende aquí la importancia de la duda o la vacilación que podríamos vincular al primer movimiento del cogito cartesiano.

Wittgenstein en el Tractatus Lógico-Filosófico en 6.51, muy cerca del final, dice: El escepticismo no es irrebatible, sino manifiestamente absurdo, cuando quiere dudar allí donde no puede preguntarse. Porque solo puede existir duda donde exista una pregunta, una pregunta solo donde exista una respuesta, y este, solo donde algo puede ser dicho.

Para que algo sea dicho es necesaria la vacilación que habita el silencio. Pero cuando algo es dicho, no basta con la escucha, es necesaria la lectura, que sostenida por un discurso, permite el vaciamiento del sujeto. Y es ahí donde está la dificultad de introducir al sujeto en las patologías orgánicas graves.
Autor | Manuel Duro Lombardo
Notas:
(1) Se trata de un cuadro de poliradiculoneuritis que consiste en una parálisis progresiva y ascendente de las cuatro extremidaddes, llegando a afectar a la musculatura respiratoria y precisando respiración artificial.