El silencio en la clínica: clínica psiquiátrica/clínica psicoanalítica

LH11_PastranaLa clínica psicoanalítica la inauguró Freud con el estudio de la neurosis histérica a la que Permitió hablar. E inauguró la clínica psicoanalítica al establecer la regla de: “Diga usted cualquier cosa”.

Freud no rompió con la nosografía psiquiátrica de su época. Trató de Introducir un enfoque del inconsciente que debía modificar el discurso y las nociones fundamentales de la psiquiatría.

¿Lo logró? No parece que sí, más bien parece que no, pues en nuestra actualidad la clínica psicológicapsiquiátrica está basada fundamentalmente en el breviario D.S.M. IVª edición revisada y de próxima publicación en 2011 el D.S.M V, donde está casi eliminada, troceada, la neurosis histérica y la neurosis obsesiva, y han tomado sólo significado los llamados trastornos somatomorfos y trastornos obsesivos compulsivos. Y así también ha ocurrido con la angustia, que se la cataloga y significa como ataque de pánico, agorafobia, trastorno de ansiedad, y stress (ahora también stress social).

La histeria, “la enfermedad” para Freud. La enfermedad ante la cual todas las otras Enfermedades nerviosas no son más que rarezas- tal como en una carta de 1912 escribió a C. Jung -está por tanto hoy en día alojada en el campo de la psiquiatría actual, de la ciencia médica.   Y si se la llegase a desalojar definitivamente de la ciencia médica, se encarnará en nuevas versiones, pues su historia atestigua el carácter tenaz y la plasticidad de esta afección. Es decir, la histeria sigue desafiando al saber médico y en la época actual podemos ver que se aloja “en lo demoníaco” de la ciencia actual, que son los microbios, los virus, las ondas, los órganos… que son silenciosos y así muchos sujetos histéricos se entregan hoy a los medicamentos, a la cirugía y a las exploraciones médicas con facilidad. Es la consecuencia en nuestra época de esa clínica psicológica-psiquiátrica donde no está el sujeto de la enunciación, esa clínica muda donde curiosamente hay mucho ruido, muchas palabras en forma de consejos, medicamentos, evaluaciones, protocolos, técnicas…

Clínica muda pues no es escuchado el sujeto, es sólo evaluado, clasificado y diagnosticado tomando al síntoma sólo como signo de una enfermedad. Y ante ese silenciar al sujeto cada vez más aumentan los malestares: las llamadas enfermedades funcionales, así como las enfermedades orgánicas, la angustia y la depresión, y nuevas maneras de enfermar que desafían y cuestionan al saber y que escapan al control de la clínica psicológica psiquiátrica. Por ejemplo: anorexias, bulimias, toxicomanías, adicciones a diferentes objetos técnicos, enfermedades orgánicas de difícil clasificación, nuevos síndromes como fatiga crónica, fibromialgia, psicosis atípicas, hiperactividad con déficit de atención, adicción al sexo que será ya incluido en el D.S.M V, trastornos desadaptativos. A la vez que un incremento del malestar social en nuestra sociedad, llamada del bienestar, malestar que se manifiesta en una cada vez mayor violencia sobre el semejante, acompañándose de ruptura del vínculo social que incrementa progresivamente la indiferencia, la marginación y la exclusión social.

Es decir, cada vez más exclusión tanto particular como colectiva. No hay una sin la otra. Ya nos recuerda Freud en su texto “Psicología de las masas y análisis del Yo” que la psicología individual es la misma que la colectiva.

Freud trabajó de forma especial las neurosis, desarrollando el concepto de represión. Represión primaria que diferenció de la secundaria o represión social, que luego algunos post-freudianos quisieron igualar. Posteriormente a Freud, Lacan en 1955 en su relectura de los conceptos freudianos, introdujo el concepto de forclusión del Nombre-del-Padre. Desde entonces sigue hasta nuestros días el encarar aun “una cuestión preliminar a todo tratamiento posible” con respecto a la psicosis.

Neurosis y psicosis son las estructuras clínicas, y por tanto diríamos que son los diagnósticos que el psicoanálisis plantea. Una tercera estructura, la perversión, como negativo de la neurosis, forma la tríada clásica de las estructuras clínicas para el psicoanálisis con las que sigue operando. Lacan no modificó las estructuras clínicas freudianas, sí aportó con su teoría y práctica psicoanalíticas, nuevos desarrollos teóricos, y por tanto clínicos en el psicoanálisis que es el de nuestra subjetividad contemporánea.

Subjetividad contemporánea con la cual estuvo comprometido, lo mismo que Freud lo estuvo en su época. Entre otros, el texto freudiano “Malestar en la cultura” y el texto lacaniano “El reverso del psicoanálisis, dan prueba de dicho compromiso, pues el psicoanálisis no es ajeno a la cultura, es decir, a la civilización. La traducción al castellano de “Malestar en la civilización” del título en alemán quedó como “Malestar en la cultura”. Civilización es más concreto que cultura, al menos en castellano.

Y recordarles, entre otros aportes innovadores de Lacan al psicoanálisis freudiano, el de discurso dentro de su teoría de los cuatro discursos, las cuatro formas discursivas de establecerse el vínculo social (discurso histérico, discurso del amo, discurso universitario y discurso analítico).

¿Qué significa discurso? Es la adecuación de hábitos, de usos y costumbres, que proponen a la comunidad histórica, una regulación de los goces permitidos, posibles, para garantizar una configuración estable de los lazos sociales.

Jacques Lacan nombró como discurso capitalista, como variante del discurso del amo para dar cuenta de nuestra subjetividad contemporánea. Discurso capitalista que no sólo incluye el modelo económico neoliberal que le es propio, sino como un discurso que rechaza la castración y, por rechazar la castración deja de lado las cosas del amor, del amor simbólico no del imaginario. Intenta hacer posible lo imposible, produciendo un goce sin límite. Desde ahí, goce sin límite, Lacan dice que es un falso discurso porque promete hacer posible lo imposible, al fin ser, al fin tener, el falo, en su alianza con la tecnociencia que con su exacerbada producción de objetos favorece un efecto de autismo social. Autismo social característico del individualismo moderno, del sí mismo en una ilusa promesa de completud, con la esperanza de que si no la conseguimos hoy será mañana, que lógicamente al no ser para todos produce un abismo segregacionista en lo social que conduce a lo peor, tal como Freud y Lacan anticiparon de nuestra época y que se puede constatar en nuestra subjetividad contemporánea: guerras, incluso preventivas, miseria, hambre, violencia, explotaciones diversas, incluida la infantil,… ue han adquirido un carácter pandémico contrariamente a lo que se podía esperar del progreso de la civilización.

Vemos que Lacan elevó a la categoría de discurso a la histeria, como discurso histérico, por ser el discurso de la subjetividad por excelencia, por tanto, de la normalidad. Pues para el psicoanálisis no hay normalidad, la estructura neurótica es la “normalidad” (como decía Freud, la neurosis es lo mejor repartido en el mundo).

Sí discurso histérico y no discurso obsesivo, pues la histeria a diferencia de la obsesión implica y hace a la intersubjetividad, a diferencia de la intrasubjetividad de la obsesión. En ambas neurosis funciona la represión primaria, pero la histeria pone en juego, aunque sea con sus artimañas inconscientes y síntomas, la falta estructural particular del sujeto humano, es decir, pone en juego el deseo. De ahí que sea incorrecta e incómoda. Deseo que la obsesión imposibilita con su estrategia inconsciente y síntomas como el fortalecimiento del pensamiento y así niega silenciosamente la castración, que por otra parte es muy políticamente correcto. La histeria habla y por tanto a veces no sabe lo que dice, y la obsesión piensa en silencio y dice lo que sabe.

Otra manera de silenciar la castración, de no hacer con el deseo, es la de-negación que la estructura perversa pone en acción. Freud en su tiempo estuvo algo forzado para incluir dicha estructura junto a las estructuras clínicas de neurosis y psicosis, pues constató en su clínica que siempre existe un rasgo perverso propio de la sexualidad humana, ya desde su infancia, lo que reflejó al definir al niño/a como “perverso polimorfo” y no como una criatura angelical que el buen sentido dice y sobre todo en el bienpensante. Aunque siempre Freíd diferenció, claramente, el rasgo perverso de la perversión como estructura; son diferentes.

La estructura perversa en sentido estricto deniega, silencia la castración simbólica y por eso no deliran. Sí creen en la posibilidad, por medio de sus prácticas perversas, con la voluntad de goce en sus actos, de la no castración del Otro. De ahí que Lacan denomine a los perversos como “los últimos creyentes”, pues creen en un Otro completo. Y eso aunque incluso les conduzca a una monotonía repetitiva del acto perverso hasta el aburrimiento, para tratar así de obtener la satisfacción plena que el deseo humano, por constitución, no puede lograr.

La perversión es un intentar convertir el deseo humano en instinto, en intentar “animalizar” el deseo para así poder lograr la satisfacción plena que el instinto natural, animal, permitiría. De ahí quizás “el bestialismo” que en ocasiones acompaña a ciertos actos perversos, tratando al otro, al semejante, como objeto absoluto de satisfacción, como puro objeto inanimado exento de toda subjetividad. Así es, por ejemplo, en el sadismo.

Y otra forma de estar silenciado el deseo en el sujeto, se da en la psicosis, donde también existe un sufrimiento sintomático y consecuencias en general más trágicas en sus vínculos sociales, donde la exclusión social suele estar bastante presente, más que en la neurosis y la perversión. Son los llamados locos.

Ha sido discutida la posición de Freud respecto a la esquizofrenia, en concreto si del  psicoanálisis podían o no beneficiarse los esquizofrénicos. Es cierto que dejó escrito que no. No mantuvo la misma opinión con respecto a la paranoia y a la melancolía. Y fue posteriormente Lacan quien planteó un tratamiento posible de la psicosis, pues aunque el psicótico está fuera de discurso no está fuera del lenguaje, como cualquier sujeto.

Fuera de discurso es que antes de hacerse pregunta ya le llega la respuesta y todo tiene una significación unívoca tal y como ocurre en los delirios. Siendo estos, los delirios, tal como Freud ya elaboró, un intento imaginario, no simbólico, de restitución del desastre en genera  angustioso, del caos subjetivo que ocurre en los episodios psicóticos, esas urgencias subjetivas cuando se desencadena el brote psicótico.

Lacan plantea un posible tratamiento de la psicosis desde el psicoanálisis e invita a los psicoanalistas a no retroceder ante la psicosis y poner a prueba también la teoría analítica y el dispositivo analítico en la psicosis, lo mismo que en la neurosis y la perversión, aunque no sea la misma manera de intervenir. Por tanto, ninguna heroicidad, sí disponibilidad. Restituir al loco su estatuto de sujeto, escucharlo.

Para ir terminando, como conclusión de manera parcial claro está, ya que no puedo extenderme más en esta comunicación que hago hoy para Uds., el psicoanálisis, inaugurado por Freud al dar cuenta del individuo afectado de inconsciente (que es una manera de definir al sujeto por Lacan) plantea que el sujeto queda en su constitución desnaturalizado. Esto quiere decir que pierde la naturalidad biológica y queda parasitado por algo y por ello no puede ya decirse “yo soy yo”, salvo si se delira, neurótica o psicóticamente, que tiene sus diferencias.

Pues el llamado sí mismo está afectado por el Otro, el lenguaje, de por vida. Esta particularidad humana (últimamente se habla de la condición humana), que desnaturaliza, pre-determina, ace un destino a cada viviente hablante.

Freud al invitar y al permitir dejar hablar a la histérica con “diga Vd. cualquier cosa”, es decir al instaurar el dispositivo analítico, se encontró no sin tropiezos, no sin equivocaciones, y no sin reelaboraciones de su práctica clínica, y eso caso a caso, se encontró digo, con poder leer, tal como dice “leo en los sueños”. Otra cosa, algo que es del orden de la escritura, de la escritura del inconsciente.

Para que pueda tener lugar esta lectura de la escritura del inconsciente, que se da simultáneamente, tiene que estar instalado el dispositivo analítico. Por tanto el que habla ha tenido que consentir, decir sí. Es decir, permitir poner a hablar al síntoma dirigiéndolo a la escucha de un psicoanalista que ocupa el lugar de Sujeto Supuesto Saber. Digo que hay que consentir. Hay quienes no consienten y prefieren mantenerse en el sufrimiento sintomático y quedarse en la queja, no voluntariamente claro está.

Esta constatación clínica no tan infrecuente es trabajada en Más allá del principio del placer por Freud. Es escandaloso para el pensamiento este poder preferir el malestar y el sufrimiento, es más escandalosos que la sexualidad infantil que se ha solido utilizar con tanta frecuencia para desautorizar y denigrar al psicoanálisis acusándole de ser un pansexualismo (hoy en día ya no tanto pero todavía se mantiene dicho prejuicio).

Es escandaloso que “el bien del sujeto no coincide con su bienestar” y así poder preferir vivir en el sufrimiento y eso sin ser masoquista. Es lo que Freud elaboró como pulsión de muerte, que actúa silenciosamente en el sujeto. Este planteamiento teórico y clínico produjo efectos y hubo determinadas desviaciones y rupturas en el movimiento psicoanalítico posfreudiano, omo por ejemplo: Jung que negó la pulsión de muerte; Hartman con el psicoanálisis del yo, del reforzamiento del yo; las diversas psicoterapias de inspiración analítica que tratan de terapeutizar la mente.

Lacan sostiene el concepto freudiano de pulsión de muerte, de lo que está más allá del principio del placer y acuño el término goce para dar cuenta de esta satisfacción paradójica, de esta otra satisfacción no regulada por el principio del placer que puede confinar con el dolor. A nivel de imagen podemos verlo por ejemplo en ciertas estatuas de Bernini y en obras de la imaginería española como por ejemplo obras de Gregorio Fernández y otros imagineros de la Escuela Castellana.

La pulsión de muerte actúa silenciosamente en el sujeto. Guste o no guste, se quiera voluntariamente que sea así o no se quiera, se proteste incluso por ello o no se proteste. Lo vemos en la atención clínica y lo vemos también todos los días en la civilización. La violencia hacia uno mismo y la violencia sobre el semejante, en sus diferentes modos y grados no desaparece. Parece haber acuerdo, nunca general, en que la violencia, lo que podríamos llamar “enfermedades de la violencia”, van en aumento en nuestra época.

El sujeto contemporáneo, es decir, todos nosotros, está en esta encrucijada por este silencio pulsional, que el discurso capitalista favorece con la muerte discursiva propia de este discurso, donde el objeto, de consumo, sustituye al significante.
¿Hay salida? El psicoanálisis no da, no puede dar una solución universal. El psicoanálisis propone la salida por la subversión del sujeto de deseo, ese sujeto que es bisagra entre lo singular (lo pulsional) y lo universal (efecto de cultura), y así poder hacer con, en, los vínculos sociales de su época de otro modo que no sea la destrucción y el dominio del otro. Esto implica que el sujeto, sea hombre o mujer, no eluda la responsabilidad subjetiva, que no sea indiferente y que al estar advertido pueda decidir.

Autor | Enrique Pastrana